会诊记录模板范例（各科室通用）

【会诊记录表】

一、基本信息

1. 会诊科室：

2. 会诊日期：

3. 会诊时间：

4. 会诊地点：

5. 会诊医师：

6. 患者姓名：

7. 性别：

8. 年龄：

9. 身份证号：

10. 联系电话：

11. 主诉：

12. 病史

13. 既往史：

14. 家族史：

15. 诊断：

16. 治疗方案：

17. 会诊意见：

18. 会诊医师签名：

19. 会诊时间：

二、详细病史及检查

1. 主诉：

（患者自述的主要症状、体征及持续时间）

2. 病史

（患者的主要病史，包括发病时间、诱因、病情进展、治疗经过等）

3. 既往史：

（患者既往所患疾病及治疗情况）

4. 家族史：

（患者家族成员的疾病史）

5. 体格检查：

（患者的一般状况、生命体征、各系统检查）

6. 辅助检查：

（实验室检查、影像学检查、心电图等）

三、诊断及治疗建议

1. 诊断：

（根据病史、体格检查及辅助检查结果，提出明确的诊断）

2. 治疗方案：

（针对诊断结果，提出具体的治疗方案，包括物治疗、手术治疗、物理治疗等）

3. 会诊意见：

（会诊医师对患者的诊断及治疗方案提出意见和建议）

四、会诊医师签名及会诊时间

1. 会诊医师签名：

2. 会诊时间：

五、填写说明

1. 本会诊记录表适用于各科室会诊使用。

2. 填写时请确保字迹清晰、完整，避免涂改。

3. 各项内容应按照实际情况填写，如有疑问请及时与患者沟通确认。

4. 会诊医师签名及会诊时间应填写完整，以确保会诊记录的有效性。

5. 会诊记录表作为患者病历的一部分，应妥善保管。

【示例】

一、基本信息

1. 会诊科室：内科

2. 会诊日期：2023年4月15日

3. 会诊时间：上午10:00

4. 会诊地点：综合楼三楼内科门诊

5. 会诊医师：张医生

6. 患者姓名：李某某

7. 性别：男

8. 年龄：45岁

9. 身份证号：123456789012345678

10. 联系电话：13812345678

11. 主诉：头痛、头晕3个月

12. 病史患者3个月前出现头痛、头晕，呈持续性，休息后无明显缓解，伴有恶心、呕吐，无、意识障碍等。

13. 既往史：高血压病史5年，规律服用降压。

14. 家族史：父亲有高血压病史。

15. 诊断：高血压病3级，头痛待查。

16. 治疗方案：继续服用降压，调整生活方式，必要时进一步检查。

17. 会诊意见：患者头痛原因待查，建议进一步检查明确诊断。

18. 会诊医师签名：张医生

19. 会诊时间：2023年4月15日

二、详细病史及检查

1. 主诉：头痛、头晕3个月

2. 病史如上所述

3. 既往史：如上所述

4. 家族史：如上所述

5. 体格检查：

一般状况：神志清楚，精神可，自动，查体合作。

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

各系统检查：系统检查未见异常。

6. 辅助检查：

血常规：正常。

尿常规：正常。

肝功能：正常。

肾功能：正常。

血糖：正常。

心电图：正常。

头颅CT：未见明显异常。

三、诊断及治疗建议

1. 诊断：高血压病3级，头痛待查。

2. 治疗方案：继续服用降压，调整生活方式，必要时进一步检查。

3. 会诊意见：患者头痛原因待查，建议进一步检查明确诊断。

四、会诊医师签名及会诊时间

1. 会诊医师签名：张医生

2. 会诊时间：2023年4月15日